Eingangsstempel Württembergische Gemeinde-Versicherung a.G. WGV-Schwäbische Allgemeine Versicherung AG Direktion: 70164 Stuttgart, Tel. (0711) 1695-1300, Fax (0711) 1695-6231 Hausanschrift: Tübinger Straße 43, 70178 Stuttgart g Internetadresse: www.wgv-online.de öschen aller Feld 1. Versicherungsnehmer Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Schadennummer (sofern bekannt – siehe Anschreiben –) Versicherungsscheinnummer Telefon geschäftlich Telefax geschäftlich Telefon privat Telefax privat Telefon mobil G ve 2. Zahlungsempfänger (nur im Kaskoschadenfall) Prämien-Abbuchungskonto Kontonummer E-Mail Abrechnung direkt an die Werkstatt (abzgl. Selbstbeteiligung) Bankinstitut folgendes Konto Bankleitzahl Kontoinhaber (wenn nicht Versicherungsnehmer) Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen (Vorsteuerabzugsberechtigung)? ja nein Schadenanzeige Kfz-Haftpflicht Personenschaden ja nein Kfz-Vollkasko Co Vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben führen regelmäßig zum Verlust des Versicherungsschutzes, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht! 3. Tag, Uhrzeit und Schadenort Datum Uhrzeit Wo ereignete sich der Unfall? Straßenbeschaffenheit? Witterung? 4. Versichertes Fahrzeug Amtliches Kennzeichen Fahrzeughersteller und Typ KW-Zahl und Hubraum Datum der Erstzulassung Von Ihnen erworben am neu gebraucht Kaufpreis (tatsächlich bezahlter) EUR Kilometerstand zum Schadenzeitpunkt (gesamte Fahrleistung) Bitte in jedem Fall angeben! Welche Bereifung hatte Ihr Fahrzeug zum Schadenzeitpunkt? Sommerreifen Winter-/Ganzjahresreifen mit M+S oder Schneeflockensymbol Winter-/Ganzjahresreifen ohne M+S oder Schneeflockensymbol Besteht eine Vollkaskoversicherung? ja nein © 3000-3005 Besteht eine Rechtsschutzversicherung bei der WGV? ja nein Wird diese Vollkaskoversicherung in Anspruch genommen? Wird diese Rechtsschutzversicherung in Anspruch genommen? ja ja nein nein 5. (Die unter Ziff. 5 aufgeführten Fragen sind nur bei Inanspruchnahme der Vollkaskoversicherung zu beantworten) Welche Teile Ihres Fahrzeuges sind beschädigt? Wie hoch wird der Schaden an Ihrem Fahrzeug geschätzt? In welche Werkstatt wurde Ihr Fahrzeug gebracht oder wo kann es besichtigt werden? – Bitte genaue Anschrift mit Tel.-Nr. angeben – Zeitpunkt und Umfang von Schäden von der Erstzulassung bis heute (reparierte und unreparierte) Ist Ihr Fahrzeug geleast? Wenn ja, Leasinggeber ja Vertragsnummer nein Besteht eine Dienstreisekaskoversicherung? Wenn ja, Gesellschaft ja nein Versicherungsnummer Besteht für das Fahrzeug eine Verkehrs-Service-Versicherung (Schutzbrief)? Wenn ja, Gesellschaft ja nein Versicherungsnummer 6. Fahrzeuglenker zum Unfallzeitpunkt Das Fahrzeug wurde zum Unfallzeitpunkt gefahren von VN Ehegatte Lebenspartner(in) in häusl. Gemeinschaft von VN Eltern/Kind(er) von VN Sonstiger Name Beruf Geburtstag Anschrift (Falls nicht Versicherungsnehmer) Fuhr der Lenker mit Ihrem Einverständnis? ja nein Hat der Lenker in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel zu sich genommen? ja nein Wenn ja, Art und Menge Wurde eine Blutprobe entnommen? ja nein Wenn ja, mit welchem Ergebnis? Ist der Lenker im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis? Datum und Klasse des Führerscheins ja nein Ausstellende Behörde Wird der Fahrzeuglenker beschuldigt, sich unerlaubt vom Unfallort entfernt zu haben? ja nein Das Fahrzeug wird genutzt von: (Mehrfachnennung möglich) Bitte in jedem Fall angeben! VN Ehegatte Eltern/Kind(er) von VN Handelt es sich um eine Dienst- oder Privatfahrt? Lebenspartner(in) in häusl. Gemeinschaft von VN Sonstige Dienstfahrt Privatfahrt 7. Polizeiliche Aufnahme Welche Polizeidienststelle hat den Schadenfall aufgenommen? (Bitte Straße, PLZ und Ort angeben) Telefon Tagebuch-Nr. © 3000-3005/2 12.06 DHW H T. Wurde eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen? Wenn ja, wer wurde verwarnt und in welcher Höhe? Ist ein Bußgeld- oder Strafverfahren zu erwarten? Wenn ja, gegen wen? ja ja nein nein 8. Zeugen des Schadenherganges Name und Anschrift der Zeugen. – Bitte genaue Anschrift mit Tel.-Nr. angeben – Sind die Zeugen Insassen eines der beteiligten Fahrzeuge, ggf. bei wem, oder völlig unbeteiligt? 9. (Die unter Ziff. 9 aufgeführten Fragen sind nur bei Haftpflichtschäden zu beantworten) 9 a. bei Fahrzeugschäden Vor- und Zuname des gegnerischen Fahrzeughalters Beruf Anschrift Telefon / Telefax Fahrzeuglenker (wenn nicht mit Fahrzeughalter identisch) – Bitte genaue Anschrift mit Tel.-Nr. angeben – amtliches Kennzeichen Fahrzeughersteller und Typ Baujahr Welche Bereifung hatte das gegnerische Fahrzeug zum Schadenzeitpunkt? Sommerreifen Winterreifen km-Stand Beschädigte Teile In welche Werkstatt wurde das Fahrzeug des Geschädigten gebracht, oder wo kann es besichtigt werden? Schadenshöhe (Schätzung) lt. Anspruchsteller lt. Werkstatt eigene Schätzung EUR Weitere Geschädigte: 9 b. bei sonstigen Schäden Welche fremde Sache bzw. welche Teile wurden beschädigt? Wer ist Eigentümer dieser Sache? – Bitte genaue Anschrift mit Vor- und Zunamen mit Tel.-Nr. angeben – Schadenshöhe (Schätzung) lt. Anspruchsteller eigene Schätzung EUR 9 c. bei Personenschäden Vor- und Zuname des Verletzten Beruf Anschrift Alter Familienstand, Kinderzahl (soweit bekannt) Worin besteht die Verletzung? War der Verletzte - Insasse Ihres Fahrzeugs? ja nein Wenn ja, war der Sicherheitsgurt angelegt? ja nein - Insasse des gegnerischen Fahrzeugs? ja nein Wenn ja, war der Sicherheitsgurt angelegt? ja nein © 3000-3005/3 War der Verletzte Fahrer oder Beifahrer eines Kraftrades? Ist der Verletzte mit Ihnen verwandt? ja ja nein nein Wenn ja, trug er einen Sturzhelm? Wenn ja, in welcher Weise? ja nein Hinweise für Zivilverfahren Wird wegen der beim Unfall verursachten Schäden ein Mahnbescheid gegen Sie erlassen, bitten wir, fristgerecht Wider¬spruch einzulegen und uns zu verständigen. Wird wegen der beim Unfall verursachten Schäden eine Klage oder ein Antrag auf Prozesskostenhilfe gegen Sie eingereicht, bitten wir, uns unverzüglich zu verständigen und uns die vom Gericht zugegangenen Unterlagen einzureichen. Wir werden Sie dann über die weitere Vorgehensweise informieren. 10. Schuldfrage Wer ist nach Ihrer Auffassung für den Unfall verantwortlich? Aus welchem Grund? 11. Unfallschilderung a) Bitte schildern Sie den Unfallhergang ausführlich. Ein Hinweis auf das Polizeiprotokoll genügt nicht. b) Skizze (Verdeutlichen Sie bitte die Örtlichkeiten der Unfallstelle durch eine Skizze. Zeichnen Sie den von den Beteiligten zurückgelegten Weg, die beabsichtigte Geh- oder Fahrtrichtung, etwa vorhandene Verkehrszeichen oder Ampeln ein.) Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Mir ist bekannt, dass vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben regelmäßig zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Ich weiß, dass mein Vertrag nicht mehr schadenfrei ist, wenn Sie Leistungen an Dritte erbringen oder eine Reserve für den am Jahresende nicht vollständig abgewickelten Schaden stellen müssen. Es ist mir bekannt, dass ich ohne Ihre Zustimmung kein Haftungsanerkenntnis abgeben oder Zahlungen leisten darf. Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Fahrzeuglenkers – soweit nicht identisch – 1 © 3000-3005/4 Hinweise bei anhängigen Strafverfahren Wird wegen des gemeldeten Schadenfalles ein Straf- oder Bußgeldverfahren gegen Sie eingeleitet, bitten wir Sie, uns über den Verlauf dieses Verfahrens jeweils innerhalb der Rechtsmittelfristen zu unterrichten. Bei schweren Schadenfällen bitten wir Sie, mit uns abzu¬sprechen, ob ein Rechtsmittel eingelegt wird. Die Kosten des Strafverfahrens sind durch die Haftpflichtversicherung nicht gedeckt. zurück auf Seite